Riportiamo qui di seguito un’intervista alla professoressa Doyen Nguyen, Dottoressa in Medicina e Teologia Morale, accademica di teologia morale ed ematopatologia. In questa intervista si parlerà di “morte cerebrale” e “morte cardiaco-circolatoria controllata” (cioè appositamente provocata) sia da un punto di vista scientifico che filosofico. Lo scopo di tale intervista è di aiutare le persone ad essere consapevoli dei lati oscuri che si celano dietro alla donazione e al trapianto di organi.

Salve Professoressa Nguyen, è un piacere averla qui con noi!

Partiamo da alcune coordinate di riferimento per capire meglio i principi che costituiscono i criteri di morte cerebrale. Prima di tutto, in sintesi, ci sono evidenze scientifiche o dati scientifici empirici che supportano la morte cerebrale e che sono stati usati per la validazione dei criteri di diagnosi? Ci sono invece evidenze in disaccordo?

Nel 1968, la Commissione di Harvard ha introdotto il protocollo di “morte cerebrale” (MC) definendo “il coma irreversibile come una nuova definizione di morte” [1]. In altre parole, la MC è di fatto il coma irreversibile.

Il protocollo MC di Harvard risponde ai seguenti criteri:

• Coma e completa assenza di reazione agli stimoli;
• Assenza di riflesso del tronco encefalico;
• Incapacità di respirazione: il paziente non supera il test di apnea.
• Elettroencefalogramma piatto (EEG).

I criteri sopra menzionati sono i test clinici effettuati al capezzale. Sarebbe quindi meglio riferirsi ad essi con la dizione “criteri di test clinici”. Questi criteri sono stati validati prima della loro introduzione? Niente affatto. Il rapporto di Harvard non contiene alcun riferimento scientifico riguardante tali criteri. Per farla semplice, questi criteri sono dapprima stati introdotti dalla Commissione di Harvard e in seguito sono stati adottati come se venissero dalle Due Tavole dei 10 Comandamenti (come se fossero un insegnamento divino infallibile).

N.B. Per completa assenza di reazioni agli stimoli si intende che il paziente comatoso non mostra alcuna risposta, neanche agli stimoli più dolorosi. Non ci sono nemmeno riflessi dagli arti (come ad esempio il riflesso plantare). Tale assenza di reazioni implica solo che l’intero sistema nervoso è silente.

Fin dai primi anni ’70, il test dell’EEG è divenuto opzionale. Questo accadde in corrispondenza di uno studio del Minnesota del 1971 in cui alcuni pazienti in MC mostrarono attività elettrica sull’EEG. Gli autori dello studio del Minnesota hanno semplicemente dichiarato che tale attività fosse insignificante e che quindi non c’era più bisogno del test EEG [2].

Una volta che il paziente soddisfa i criteri dei test clinici per la MC al capezzale, allora può essere dichiarato morto nonostante il cuore stia ancora battendo, il sangue stia circolando, la pelle sia ancora calda e rosea, ecc. Se l’individuo cerebralmente morto è giovane (ovvero al di sotto dei 60 anni), ed era in salute prima del grave danno cerebrale che ha portato alla diagnosi di MC (e quindi alla dichiarazione di morte), il paziente può essere spedito in sala operatoria per l’espianto dei suoi organi.

Durante gli anni successivi all’introduzione dei criteri MC di Harvard, è venuto alla luce un significativo numero di pazienti che soddisfaceva i criteri dei test clinici per la MC, ma che ancora conservavano diverse funzioni cerebrali inclusi (i) potenziali evocati del tronco encefalico, (ii) attività elettrica del cervello rilevabile sull’EEG e, (iii) persistente secrezione dell’ormone antidiuretico (ADH) dall’asse ipofisi posteriore-ipotalamo [3].

N.B.: A causa del suo ruolo critico nell’omeostasi fluido-elettrolita, l’ADH è il responsabile del mantenimento della stabilità emodinamica cardiovascolare del corpo umano. In altri termini, l’assenza del diabete insipido e la presenza di una normale pressione sanguigna nei pazienti cerebralmente morti significa che la secrezione dell’ADH è attiva.

Per di più, si è scoperto che molti pazienti con MC hanno mostrato un “significativo aumento della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca”, “sudorazione e lacrimazione” nonché la contrazione di muscoli addominali quando venivano incisi per l’espianto degli organi [4][5][6].

Per ultimo, ma non meno importante, è emerso che molti pazienti con MC manifestavano una vasta gamma di riflessi tendinei (ad esempio il riflesso che causa il ritiro del piede) e di movimenti spontanei (movimenti periodici delle gambe come quelli che avvengono durante il sonno o movimenti simili a quelli della respirazione). Il più straordinario di tali riflessi e movimenti è quello della “sindrome di Lazzaro”, che consiste in “una complessa sequenza di movimenti caratterizzata dalla flessione bilaterale delle braccia, adduzione delle spalle e mani che si alzano fino al petto o al collo” [7][8][9][10].

Come risposta alle suddette manifestazioni osservate nei pazienti con MC, il protocollo originario di Harvard per la MC è stato aggiornato nel 1995 dall’Accademia Americana di Neurologia (AAN). Secondo le linee guida dell’AAN, “i tre aspetti cardine nella MC sono il coma o l’assenza di reazioni agli stimoli, l’assenza di riflessi del tronco encefalico e l’apnea”. Allo stesso tempo, le linee guida dell’AAN dichiarano anche che la presenza di risposte automatiche e motorie così come il movimento spontaneo degli arti non invalida una diagnosi di MC e similmente anche la presenza di secrezione persistente di ADH non costituisce un problema alla diagnosi [11].

A questo punto, poniamoci qualche domanda di buon senso: un corpo morto (ovvero un cadavere) può muoversi? Gli esseri umani appartengono alla categoria dei mammiferi a sangue caldo. Di conseguenza i segni biologici della morte negli esseri umani non sono diversi da quelli osservati quando il nostro cane o il nostro gatto muoiono. Dopo che un cane muore, si muove? Quando si pratica un’incisione su un cane morto, esso risponde con un significativo aumento della frequenza cardiaca o della pressione sanguigna? Le risposte fornite dal senso comune a queste semplici domande ci portano faccia a faccia con l’evidenza fattuale che falsifica il paradigma della MC. In altre parole, la Commissione di Harvard ha definito il coma irreversibile come una nuova definizione di morte.

Ma il cambiamento delle definizioni di una parola o di un concetto, può cambiare anche il fenomeno indicato da quella parola o da quel concetto? Certamente no. I fenomeni biologici sono realtà che esistono al di fuori della nostra mente. Come tali, sono “mente-indipendenti” e sono quello che sono al di là di ciò che ne pensiamo o diciamo. La verità richiede che le nostre parole e i concetti corrispondano alle realtà che sono al di fuori della nostra mente (Veritas est adaequatio rei et intellectus). In breve, si può definire il coma irreversibile (parola o concetto) come un nuovo criterio di morte (parola o concetto), ma il coma irreversibile (fenomeno) rimane quel che è e completamente distinto dalla morte (come fenomeno). Una persona in coma irreversibile è ancora viva, anche se magari sta morendo ed è molto vicina alla morte. Solo una persona ancora viva può avere riflessi e movimenti spontanei degli arti. Solo una persona ancora viva può secernere ADH. Solo una tale persona può manifestare un aumento della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca in risposta ad un’incisione chirurgica in corrispondenza della rimozione dei suoi organi.

Per di più, ci sono stati casi ben documentati di sopravvissuti a “morte cerebrale cronica”, come ad esempio il noto caso di Jahi McMath. Questi erano pazienti con MC che, per una ragione o per un’altra, non sono stati soggetti alla rimozione degli organi e continuano a vivere col supporto di un ventilatore, di un tubo per l’alimentazione e cure infermieristiche di base. Nel caso di pazienti pediatrici con MC, i loro corpi hanno continuato a crescere proporzionalmente con l’avanzare dell’età e sono andati incontro a cambiamenti puberali [12].

Ora, ancora una volta, facciamoci alcune domande di buon senso: avete mai visto un corpo morto che non si disintegra e non va in putrefazione, ma che continua invece a crescere proporzionalmente con l’età? Nella storia ci sono stati santi i cui corpi, per intervento divino, non si sono corrotti. Ma anche questi non crescono e semmai potrebbero addirittura rimpicciolirsi! Per un corpo umano crescere e/o entrare nella fase della pubertà significa che tale corpo ha ancora un’attività metabolica in corso. L’attività metabolica è un processo a più livelli di complessità che vanno dal livello molecolare a quello macroscopico, dall’assimilazione dell’ossigeno e dei nutrienti all’escrezione dell’anidride carbonica di scarto [13].

L’attività metabolica è immanente e costitutiva di ogni corpo vivente. “Costitutivo” significa che tale attività non potrà mai essere sostituita da un qualsiasi dispositivo tecnologico artificiale. Il fatto che la tua pelle è calda e rosea, che la temperatura del tuo corpo rimane costante è una chiara indicazione che c’è un’attività metabolica in corso nel tuo corpo e ciò indica che sei ancora vivo.

Potrebbe descrivere alcuni protocolli utilizzati per diagnosticare la morte cerebrale e procedere al trapianto di organi?

Qui troviamo proprio una “insalata” di terminologie che significano tutte la stessa cosa: “criterio neurologico per la determinazione della morte”, “criterio encefalico di determinazione della morte”, “criterio di MC”. Ora, dal momento che il criterio di MC si declina in una serie di criteri per test clinici, ci si confonde facilmente tra le parole “criterio” e “criteri” perciò io uso la terminologia “protocollo di MC” o “standard per la MC”, oppure “paradigma della MC”. Il protocollo di MC per il trapianto di organi si riassume come segue:

(i)  Si stabilisce una diagnosi di MC sulla base dei criteri per i test clinici che ho già descritto sopra. Alcuni paesi richiedono l’EEG (come ad esempio la Francia), altri no (come gli Stati Uniti). Alcuni paesi potrebbero anche richiedere il test sul flusso sanguigno cerebrale (CBF). Si noti, tuttavia, che anche se EEG e CBF vengono eseguiti, la mancanza di attività elettrica e di flusso sanguigno non indica necessariamente la MC. Il principio di base è logico: dire che la mancanza di evidenza di X implica la mancanza di X significa commettere una fallacia logica. Potrebbero esserci altre ragioni per cui X, nonostante sia presente, non è evidente. Nel caso dei test medici, ciò è legato alla sensibilità del test. Nessun test è stato mai validato, né quello dei criteri di test clinici al capezzale (incluso il test di apnea) né le diverse tecniche per il test CBF;

(ii)  Una volta che il paziente viene dichiarato morto in base allo standard di MC, può essere sottoposto all’espianto di organi (quindi raccolta di organi). In alcuni paesi, questo passo richiede un consenso informato – per esempio quanto indicato sulla patente del donatore cerebralmente morto. In altri paesi – come ad esempio in Austria, l’espianto degli organi è automatico a meno che la persona, prima dell’evento di MC, avesse specificatamente indicato di non voler essere un donatore. In termini legali, questa è la differenza della policy opt-in (opzione inclusa) che richiede un consenso informato, e la policy opt-out (opzione esclusa) basata su un consenso presunto [14].

Riferimenti:

[1] Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School, “A Definition of Irreversible Coma,” Journal of the American Medical Association 205, no. 6 (1968).

[2] A. Mohandas and S. N. Chou, “Brain Death: A Clinical and Pathological Study,” Journal of Neurosurgery35, no. 2 (1971).

[3] A. Halevy and B. Brody, “Brain Death: Reconciling Definitions, Criteria, and Tests,” Annals of Internal Medicine 119, no. 6 (1993).

[4] R. C. Wetzel et al., “Hemodynamic Responses in Brain Dead Organ Donor Patients,” Anesthesia and Analgesia64, no. 2 (1985).

[5] F. Conci et al., “Viscero-Somatic and Viscero-Visceral Reflexes in Brain Death,” Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry49, no. 6 (1986).

[6] R. D. Fitzgerald et al., “Cardiovascular and Catecholamine Response to Surgery in Brain-Dead Organ Donors,” Anaesthesia50, no. 5 (1995).

[7] Leslie P. Ivan, “Spinal Reflexes in Cerebral Death,” Neurology23, no. 6 (1973).

[8] A. H. Ropper, “Unusual Spontaneous Movements in Brain-Dead Patients,” Neurology 34, no. 8 (1984).

[9] L. Heytens et al., “Lazarus Sign and Extensor Posturing in a Brain-Dead Patient,” Journal of Neurosurgery71, no. 3 (1989).

[10] G. Saposnik et al., “Spontaneous and Reflex Movements in 107 Patients with Brain Death,” The American Journal of Medicine118, no. 3 (2005).

[11] E. F. M. Wijdicks, “Determining Brain Death in Adults,” Neurology 45, no. 5 (1995).

[12] D. A. Shewmon, “Chronic ‘Brain Death’: Meta-Analysis and Conceptual Consequences,” Neurology51, no. 6 (1998).

[13] D. Nguyen, The New Definitions of Death for Organ Donation: A Multidisciplinary Analysis from the Perspective of Christian Ethics(Bern: Peter Lang, 2018), p. 409-416.

[14] D. Nguyen, “’Brain Death,’ Organ Donation and Presumed Consent. Consent Cannot Be Presumed because ‘Brain Death’ is not True Death,” AEMAET8, no. 1 (2019).

Continua … Parte 2.

Here you can find the English interview

Intervista di Fabio Fuiano

Pubblicato da uniperlavita2

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